건강진단서 Certificate of Health		사 진 (Photo) 3㎝×4㎝ ※ 압인 또는 계인
이름(Name)	성별(Sex) □ M □ F
생년월일(Date of Birth)	전화번호(Phone Number)
직업(Occupation)	한국 내 주소(Address in KOREA)

검    사    내    용

Physical examination and Chest X-ray

키(Height) cm	체중(Weight) Kg	혈압(Blood Pressure) / mmHg
흉부X선 검사일(Date of Chest X-ray) / / 결과(Result):

위와 같이 검사하였습니다.

The examination was performed as above.

년      월      일

면허번호(License No.):           / 의사성명(Name of Physician):            (인)

검사결과 (Summary of the examination)
피검진자 체류에 대한 의견 (Remarks about examinee’s domestic stay)
정밀검사 필요여부 (Additional close examination)	* 필요시 소견서 별도첨부 (Attach doctor's opinion letter, if needed)

상기 피검진자의 건강상태에 대해 위와 같이 판정하였음을 확인합니다.

We hereby certify that the examinee's heath status is assessed as above.

년      월      일

보건소장  (직인)